TJSP reduz reajuste por aumento de sinistralidade de plano de saúde coletivo

Recentemente, o Tribunal de Justiça de São Paulo julgou um caso envolvendo a discussão acerca da legalidade da aplicação de reajustes por sinistralidade em um contrato coletivo de plano de saúde.

O processo foi ajuizado por um beneficiário do plano de saúde que pleiteou a declaração de nulidade dos reajustes das mensalidades por meio dos índices de variação dos custos médicos e hospitalares, sob a alegação de ausência de justificativa técnica para o percentual aplicado. Ainda, o beneficiário requereu a aplicação dos índices da ANS e a restituição dos valores pagos a maior.

A sentença proferida pelo juiz de primeira instância acolheu os pedidos do Autor e determinou a revisão das mensalidades com base em perícia técnica, fixando também a restituição dos valores pagos a maior, no total de R$ 21.057,30, com atualização monetária e juros.

Com isso, a Operadora de Plano de saúde apresentou recurso, sustentando que os reajustes decorreram da variação da sinistralidade, modalidade aplicável a planos coletivos e não submetida aos índices da ANS. De mais a mais, a Operadora também juntou ao processo alguns documentos técnicos e de auditoria independente para justificar os aumentos, aduzindo também que parte das informações solicitadas envolvia dados sigilosos de terceiros.

No entanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo rejeitou os argumentos apresentados pela Operadora, mantendo a sentença de primeira instância.

O relator do caso, Desembargador Alexandre Lazzarini, consignou que a cláusula que autoriza o reajuste pela variação dos custos médicos e hospitalares não é inválida, já que faz parte da natureza do contrato e busca preservar o equilíbrio. No entanto, ele ressaltou que o reajuste por sinistralidade ou variação de custos não pode ser presumido e depende da apuração da frequência da utilização dos produtos, serviços médicos prestados, custos e das receitas obtidas com a contraprestação

No caso dos autos, analisando-se a perícia e os relatórios de auditoria, o Tribunal entendeu que os percentuais calculados foram sobrestimados e que haveria inconsistências nos critérios de cálculo e nos dados históricos apontados pela Operadora, não sendo possível verificar a regularidade do índice do reajuste anual coletivo aplicado.

Desta feita, e diante da conduta irregular da Operadora, o Tribunal determinou a aplicação dos índices autorizados pela ANS para contratos individuais e familiares, fixando o valor da mensalidade a ser paga no plano coletivo em discussão e determinando a restituição dos valores pagos a maior.

Para mais informações acerca dos direitos aplicáveis aos beneficiários de planos de saúde coletivo e individual, entre em contato com o MM.